ISSN 2183 - 3990       

Contraceção na Adolescência: Aconselhamento e linhas de orientação

Contraceção na Adolescência: Aconselhamento e linhas de orientação

Contraception in adolescent: Counseling and orientation

Maria José Santos*[1] / Anabela Figueiredo*

*Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal

 

Resumo

A promoção da saúde sexual e reprodutiva adquire uma particular importância no grupo dos adolescentes, idades em que se tomam as primeiras decisões, se têm as primeiras experiencias sexuais e se assume um lugar no grupo social. As recomendações para a promoção da contraceção segura cruzam-se diretamente com as recomendações para uma educação sexual integrativa, considerando o género, reforçando a noção individual de risco e esclarecendo falsos conceitos.

A generalidade dos métodos contracetivos são potencialmente adequados para adolescentes saudáveis após a puberdade. Atendendo às características da população adolescente, idealmente o método contracetivo deverá ser seguro, eficaz, reversível, pouco dispendioso, discreto e com poucos efeitos adversos. Alguns estudos apontam para percentagens ainda significativas de jovens que não utilizam a contraceção nas relações sexuais, assim como apresentam pouco conhecimento e práticas incorretas de utilização. Os educadores a par dos profissionais de saúde desempenham um papel determinante na educação contracetiva dos jovens no sentido de potenciar a sua capacidade de escolha e de utilização. Com esta revisão pretende-se atualizar os conhecimentos sobre os métodos contracetivos recomendados para esta faixa etária e apresentar estratégias de acordo com diferentes contextos, que possam contribuir para melhorar as práticas contracetivas dos jovens.

Palavras chave: Adolescência; Aconselhamento; Contraceção; Saúde Sexual.

 

Abstract

The promotion of sexual and reproductive health is of particular concern in adolescents. At that age they make their first decisions, have the first sexual experiences and take part in the social group. The recommendations for the promotion of safe contraception intersect directly with recommendations for an integrative sexual education, considering the gender and reinforcing the concepts of individual risk and false concepts.

The majority of contraceptive methods are potentially suitable for healthy adolescents after puberty. Given the characteristics of the adolescent population, ideally the contraception should be safe, effective, reversible, inexpensive, unobtrusive and with the less possible adverse effects. Several studies have shown a significant proportion of young people who do not use contraception consistently, present lacks in knowledge and use the contraception incorrectly. Educators and health professionals play a key role in contraception education of young people to increase their ability to choose and improve their ability to use contraception. The aim of this review is to update the knowledge of contraceptive methods recommended for adolescents and presenting strategies in different settings to improve the contraception practices of young people.

Keywords: Adolescent; Counseling; Contraception; Sexual Health.

 

Introdução

A adolescência é um período em que ocorrem modificações corporais e de adaptação a novas estruturas psicológicas e ambientais, que conduzem o indivíduo da infância à idade adulta, situando-se entre os 10 e os 19 anos (WHO, 2004). A promoção da saúde sexual e reprodutiva (SSR) da população adquire uma importância especial no grupo dos adolescentes, idades em que se tomam as primeiras decisões, se têm as primeiras experiências sexuais e se aprende a assumir um lugar no grupo social. O processo de desenvolvimento psicossexual e de identidade sexual é uma das principais tarefas desenvolvimentais da adolescência, caracterizada por algum grau de experimentalismo que é apropriado e socialmente adaptativo, contudo embora o envolvimento em atividades de risco possa ser normativo, estes comportamentos podem ter implicações na saúde e bem-estar dos jovens (Simões, 2008).

Os adolescentes são considerados um grupo de intervenção prioritária no âmbito da SSR e em particular na prevenção das infeções de transmissão sexual (IST´s) e gravidez adolescente (Neto, Bombas, Arriaga, Almeida & Moleiro, 2014), pelo que a promoção do uso correto e consistente do preservativo (WHO, 2009) e da dupla contraceção (pílula/preservativo) são essências na prevenção do risco sexual e reprodutivo nesta faixa etária (Barros & Neves 2013; Lopez, Otterness, Chen, Steiner & Gallo, 2013).

Os indicadores de SSR do nosso país ainda não são satisfatórios. Portugal é um dos países europeus mais afetados pelo VIH/Sida, situando-se as taxas mais elevadas nos jovens adultos (11,2% em indivíduos com idades compreendidas entre 20-24 anos), (Martins & Shivaji, 2014), e percentagem de gravidezes na adolescência ainda significativa, com uma prevalência de cerca de 14% (Silva et al., 2012). Alguns autores apontam as práticas sexuais associadas a álcool, drogas ilícitas, relações de curta duração e com parceiros ocasionais e o insucesso ou abandono escolar, como fatores de risco para o início precoce da atividade sexual, gravidez adolescente e aquisição de IST`s (Sabia & Rees, 2008; WHO, 2010). Neste sentido, Reis e Matos (2008) enfatizam a importância dos estudos que procuram compreender a influência dos fatores psicológicos e comportamentais implicados na adoção de comportamentos de risco sexual por parte dos adolescentes. Dos quais salientam os seguintes fatores: 1) a perceção de (in) vulnerabilidade face às IST’s; 2) a perceção das normas sociais, nomeadamente se no grupo de pares é importante ou não a utilização de contracepção; 3) as expectativas associadas à utilização de contraceção (dificuldade em obter contracetivos); 4) a (in)capacidade de planear um acontecimento futuro; 5) a (falta de) autoeficácia; 6) a (des)confiança nas capacidades para utilização de métodos contracetivos numa base consistente; 7) a dificuldade em comunicar com o parceiro sexual e com os pais sobre contraceção; e 8) o tipo de relacionamento amoroso.

Diversos estudos apontam para um uso inconsistente do preservativo e práticas incorretas no uso da contraceção (Eaton et al., 2012; SPG, 2014). Dados nacionais recentes sobre a saúde dos adolescentes integrados no estudo internacional “Health Behaviour in School-Age Children – HBSC”, evidenciam que a grande maioria dos adolescentes ainda não teve relações sexuais, mas dos que já tiveram (16,1%), para cerca de dois terços (76,2%) as relações sexuais aconteceram aos 14 anos ou mais e uma elevada percentagem usou preservativo como método de proteção (70,5%). A maioria dos adolescentes afirma que utilizou contraceção na última relação sexual, sendo o preservativo masculino o método privilegiado por ambos os géneros, mas as raparigas referem utilizar mais frequentemente o preservativo que os rapazes (72,9% das raparigas vs 66,3% dos rapazes). Os adolescentes que não utilizaram preservativo, cerca de um terço, apontam como motivos da não utilização o não ter pensado nisso (42,3%), não ter preservativo no momento (31,8%), os preservativos serem caros (26,1%) e o terem bebido álcool em excesso (23,9%). Aproximadamente um terço das adolescentes (30,1%), utilizam a pílula contracetiva e são os adolescentes mais novos e do género masculino (referindo o seu uso pelas companheiras) que mais frequentemente utilizam este método contracetivo (Matos, Simões, Camacho, Reis & Equipa da Aventura Social, 2014).

Face ao processo de liberalização das normas sociais relativas à sexualidade, a família, os educadores a os profissionais de saúde desempenham um papel crucial na educação contracetiva dos jovens, não só no sentido de potenciar a sua capacidade de escolha e melhorar a qualidade do uso dos contracetivos, mas também alertando para a importância da proteção adequada, da vacinação pré-exposição (no caso do HPV) para minimizar o risco associado às IST´s e da vigilância regular da SSR (Barros & Neves, 2013). Assim a promoção da SSR dos adolescentes deve ocorrer numa perspetiva de desenvolvimento de uma sexualidade esclarecida e saudável, onde a responsabilidade individual e tomada de decisão assumem um papel determinante na garantia de comportamentos sexuais positivos para a saúde e para a qualidade de vida dos jovens (Dias, 2009). Com esta revisão pretende-se atualizar os conhecimentos sobre os métodos contracetivos recomendados para esta faixa etária e apresentar estratégias de acordo com diferentes contextos, que possam contribuir para melhorar as práticas contracetivas dos jovens.

 

Contextos de intervenção: a escola e os serviços de saúde

As recomendações para a promoção de práticas contracetivas seguras cruzam-se diretamente com as indicações para uma educação sexual integrativa, podendo ser organizadas de acordo com os diferentes contextos de vivência dos jovens. Estas recomendações têm por base o entendimento que qualquer investimento futuro deve, em simultâneo, contribuir para a capacitação de cada jovem e privilegiar a influência dos fatores protetores identificados em cada contexto.

No contexto da família tem início a educação para a sexualidade, enquanto processo de aprendizagem e capacitação individual para a prevenção dos comportamentos de risco, recomendando-se que sejam desenvolvidos numa interação a partir de uma boa comunicação interpessoal, de um interesse dos pais pela vida dos filhos e de um apoio na construção da sua autonomia e tomada de decisão (Matos, Diniz & Simões, 2011). O grupo social de referência é nesta faixa etária um outro contexto relevante e fundamental na orientação para a construção de amizades, com amigos capazes de partilhar estados afetivos e emocionais, ou seja a promoção da literacia emocional e afetiva no espaço interpessoal (Matos et al., 2011), nomeadamente porque este grupo exerce uma influência determinante nas escolhas das adolescentes relativas ao comportamento sexual, à contraceção e ao uso do preservativo. Os estudos indicam que os jovens continuam a declarar mais à vontade para falar de sexualidade com os amigos e colegas, depois com os pais e por último com os professores, dados de 2006 e 2010 (Matos et al., 2011; Matos, Reis & Ramiro, 2009).

Os profissionais da educação e da saúde surgem então como complementares através de ações diretas com os adolescentes, em grupo ou individualmente, mas também no apoio às famílias. Como mencionam Ramiro, Reis, Matos, Diniz e Simões (2011), muitos pais precisam de ajuda, quando se trata de falar sobre sexualidade, pois para além de não saberem o que dizer, admitem não ter conhecimentos sobre este assunto. O papel dos pais na promoção da saúde sexual dos adolescentes é igualmente importante quando estes agem como facilitadores ou dificultadores do seu acesso aos serviços de SSR. O consentimento dos pais para que os jovens recorram individualmente às consultas de aconselhamento contracetivo é um fator protetor para a manutenção deste acompanhamento (Ott, Sucato & Committee on Adolescence, 2014). Na opinião de Vilar (2005), “Delegar nas famílias a educação sexual das crianças e dos jovens é continuar a situação de ignorância absoluta sobre as questões da sexualidade e limitar este direito às famílias cultural e tecnicamente mais apetrechadas” (p.4).

A escola, enquanto espaço onde os adolescentes passam grande parte do seu dia, é atualmente percebida como tendo um importante papel no reforço do gosto pela aprendizagem e a existência de professores interessados pelos alunos, com a valorização do “aluno-pessoa” (Matos et al., 2011). Esta perspetiva faz mais sentido num momento em que aumenta a evidência de que os programas com uma abordagem positiva e compreensiva do desenvolvimento do adolescente podem proporcionar-lhes a motivação que necessitam para usar os conhecimentos e as habilidades, obtidos a partir dos programas de educação sexual que até aqui se têm baseado apenas na aquisição destas competências (Gavin, Catalano, David-Ferdon, Gloppen & Markham, 2010). No entanto, na opinião de Vilar (2005:6) “é sobretudo no domínio dos conhecimentos que a escola poderá cumprir um papel mais importante, quando comparada aos outros agentes de socialização”.

Aos serviços de saúde pertence-lhes a concretização do compromisso que assumiram em garantir o direito dos jovens à saúde reprodutiva e a desenvolver “cuidados preventivos em saúde, orientações para pais, educação e serviços de planeamento familiar”, uma vez que os jovens se encontram entre os grupos com maior probabilidade de terem as necessidades de planeamento familiar não satisfeitas (Artigo 24, Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Crianças). Reconhecendo que os adolescentes têm sido um dos grupos mais negligenciados, são recomendadas medidas concretas, como: a) dar prioridade aos adolescentes nos programas de planeamento familiar e estabelecer objetivos para chegar até eles; b) prestar particular atenção às raparigas entre os 10 e 14 anos e a outros grupos de mais difícil acesso; c) envolver os jovens na criação destes programas, políticas, monitorizações e avaliações; d) garantir que os serviços sejam acessíveis sem necessidade de consentimento parental ou dos cônjuges e apoiar os adolescentes na tomada de decisões informadas; e) ter especial atenção às barreiras financeiras, garantindo o acesso a contracetivos gratuitos e outros serviços de SSR (Barpandas, 2012). Finalmente, neste contexto, as ações devem passar também por uma maior qualidade no aconselhamento (individual e comunitário), por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente sobre os contracetivos mais adequados às necessidades dos adolescentes.

 

 

O aconselhamento contracetivo na adolescência

Este aconselhamento deve ser integrado no âmbito da promoção de um estilo de vida saudável, sendo a escolha contracetiva realizada de forma multidisciplinar, em resultado de uma avaliação adequada ao estado de saúde e tendo em conta as recomendações vigentes nos Critérios Médicos de Elegibilidade para o uso de contracetivos (WHO, 2004). Neste contexto, a intervenção deve estar orientada simultaneamente para a promoção da saúde sexual e para o tratamento dos problemas ginecológicos/andrológicos comuns desta faixa etária.

A Academia Americana de Pediatria considera que as políticas que apoiam o consentimento informado e a proteção da confidencialidade defendem os melhores interesses dos adolescentes (Ott et al., 2014). Em Portugal, independentemente da sua idade, todos os adolescentes podem dirigir-se aos serviços de saúde para obter um método contracetivo, uma vez que a lei sobre Educação sexual e Planeamento Familiar (Lei nº 3/84, de 24 de março) não faz referência à idade para efeitos de consentimento. Porém, o respeito pelo consentimento e a confidencialidade necessitam ser melhor assegurados, uma vez que as limitações nestes dois aspetos têm sido associadas ao baixo uso dos serviços de saúde e aos maus resultados clínicos. A confidencialidade é ainda a principal preocupação dos jovens e um fator determinante para a sua manutenção no aconselhamento contracetivo. Este direito e a forma como o devem assegurar tem que lhes ser transmitido, pois muitos não o conhecem, um desconhecimento que continua a representar uma importante barreira no acesso a estes serviços (Ott et al., 2014).

A abordagem recomendada está centrada na pessoa, como é o caso da entrevista motivacional que promove a participação ativa, respeita os valores e decisões informadas do adolescente e garante a confidencialidade. Quando o foco é o adolescente, a principal complexidade reside no facto de o profissional de saúde ter que estar tão preparado para o incentivar à abstinência como para lhe recomendar um contracetivo mais adequado às suas necessidades (Ott et al., 2014). Estas necessidades diferem não só entre os vários períodos da adolescência (precoce, média ou tardia), mas também entre os adolescentes com a mesma idade, os quais apresentam uma grande diversidade no seu sentir enquanto ser sexual, nas suas experiências sexuais e necessidades contracetivas.

A informação de que os adolescentes saudáveis necessitam de um aconselhamento profissional e individualizado e que os parâmetros clínicos recomendados antes da disponibilização da maioria dos métodos são apenas a avaliação da tensão arterial e do índice de massa corporal (IMC), sem necessidade de exames complementares de diagnóstico para iniciar contraceção (Neto et al., 2012) deveria estar mais divulgada.

A escolha do método contracetivo por parte do adolescente é habitualmente influenciada pela idade e estádio pubertário, características pessoais, relação com os pais/família, comunicação social e profissionais de saúde. Atendendo às características desta faixa etária, idealmente o método contracetivo deverá ser seguro, eficaz, reversível, pouco dispendioso, discreto e com poucos efeitos colaterais (Barros & Neves, 2013). Nesta escolha, é recomendada a utilização de uma abordagem “em camadas”, começando por ponderar os métodos mais eficazes, uma eficácia que é calculada em função de dois termos distintos - o “uso perfeito” e o “uso típico” (Ott et al., 2014). As Sociedades Portuguesas de Ginecologia, Contraceção e de Medicina da Reprodução, recomendam aos adolescentes a utilização de métodos contracetivos eficazes de forma correta e consistente, sempre em associação com o preservativo para uma prevenção simultânea das IST´s, ou seja, uma “dupla proteção” (Pacheco et al., 2011).

Com exceção dos métodos naturais e definitivos, a generalidade dos contracetivos são potencialmente adequados para adolescentes saudáveis em fase pós-pubertária. Assim, a idade não constitui, por si só, contraindicação à utilização de qualquer método contracetivo e a maioria dos métodos pode ser usada sem restrições, entre eles, pode contar-se com a contraceção hormonal combinada (oral, transdérmica, anel vaginal), de elevada eficácia contracetiva e com benefícios não contracetivos como a regularização dos ciclos menstruais, a diminuição da dismenorreia, melhoria da acne e prevenção dos quistos funcionais do ovário. Nas adolescentes mais jovens ou com maior IMC é dada preferência às pílulas com menores níveis de estrogénios por terem menor impacto sobre a densidade mineral óssea. Os regimes contínuos melhoram a adesão. A contraceção com progestativo oral é adequada para a adolescente que amamenta e na contraindicação ou intolerância aos estrogénios. No entanto, a elevada eficácia contracetiva está mais dependente da utilizadora. O implante contracetivo tem uma elevada eficácia, associada à comodidade posológica, pelo que representa uma alternativa viável, particularmente em adolescentes que pretendem uma contraceção eficaz de longa duração ou perante a dificuldade na utilização de outros métodos. Não sendo o mais indicado quando o objetivo é a regulação do fluxo menstrual (Ott et al., 2014). O progestativo injetável, pode ser um método adequado para muitas adolescentes pela facilidade de utilização, incluindo as que estão a amamentar, tendo como maior desvantagem as irregularidades menstruais, mas que habitualmente melhoram ao longo do tempo (Ott et al., 2014). No entanto, as Sociedades Portuguesas de Ginecologia, Medicina de Reprodução e da Contracepção (Pacheco et al., 2011) defendem não ser aconselhável antes dos 18 anos pela diminuição da densidade mineral óssea, apesar de estudos recentes serem tranquilizadores sobre a probabilidade de recuperação óssea após a cessação do progestativo injetável (Ott et al., 2014). O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia, por sua vez, reconhece que perante o risco de gravidez indesejada e quando as opções contracetivas forem limitadas não apresenta restrições na utilização deste método (Ott et al., 2014). O dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou o sistema intrauterino (SIU) com levonorgestrel podem também ser uma alternativa contracetiva a considerar, particularmente nas adolescentes que já foram mães, nas restantes pode existir maior dificuldade de colocação e um aumento da taxa de expulsão. Dados mais recentes confirmam que este método é seguro, mesmo para as nuliparas (Ott et al., 2014). No entanto, nenhum destes contracetivos protege das IST`s, devendo ser considerada a necessidade da dupla proteção com preservativo masculino ou feminino.

Dada a natureza esporádica e, por vezes, não planeada do comportamento sexual do adolescente, o aconselhamento e disponibilização da contraceção de emergência deve fazer parte de uma orientação antecipatória e ser sempre acompanhada da mensagem de que a eficácia contracetiva desta é inferior à de qualquer um dos métodos de contraceção de uso regular (Neto et al., 2012). Este contracetivo é seguro e bem tolerado nas adolescentes, sendo dada preferência aos progestativos e ao acetato de ulipristal, por serem mais eficazes e com menos efeitos secundários. Mas, a necessidade desta contraceção não deve deixar de constituir uma oportunidade para iniciar uma contraceção regular, sendo que o início de um contracetivo deve ser imediato à contraceção de emergência. A utilização do DIU pode também ser considerada na contraceção de emergência, em adolescentes que pretendam este método de contraceção.

Os métodos naturais não são recomendados nos adolescentes, pela sua baixa eficácia, reduzida taxa de continuação do método, agravada nestas idades pelas irregularidades do ciclo menstrual e baixa previsibilidade da ovulação nos primeiros anos após a menarca. A contraceção definitiva é considerada excecionalmente, quando os outros métodos não são aceitáveis ou existe uma contraindicação absoluta à gravidez (Pacheco et al., 2011).

Depois de iniciado o aconselhamento, a manutenção da vigilância em consultas de acompanhamento é imprescindível para maximizar a adesão aos métodos de contracepção, para promover e reforçar a tomada de decisão (o uso, efeitos adversos e complicações) para a implementação de outras medidas protetoras (como a imunização para o papiloma vírus humano - HPV) e ainda para o despiste periódico de comportamentos de risco e IST`s. O momento e a frequência da reavaliação dependem do método contracetivo e das outras necessidades de saúde do adolescente.

Face ao exposto consideramos importante reforçar a educação contracetiva dos adolescentes no sentido de potenciar a sua capacidade de escolha e melhorar a qualidade do uso dos contracetivos (efetividade e consistência). Observa-se uma mudança de perspetiva relativamente à contraceção na adolescência, principalmente no sentido de aumentar o uso, ainda pouco expressivo, de métodos contracetivos mais recentes e de longa duração, como o adesivo, o anel vaginal ou implante, dado que estes permitem uma contraceção mais eficaz, colmatando os riscos associados ao seu uso inadequado (Vilar & Ferreira, 2009). Melhorar a participação dos pais nas questões SSR dos filhos, a predisposição dos rapazes para a utilização dos métodos contracetivos e das raparigas para a capacidade em “negociar” o uso dos preservativos são aspetos a ter em conta na continuidade deste aconselhamento.

 

Conclusões

A forma como os jovens vivenciam a sua sexualidade e as suas relações amorosas, bem como as escolhas que fazem em termos de SSR, têm um impacto considerável no futuro e nas suas vidas (APF, 2010). Atualmente, os principais especialistas na área do planeamento familiar consideram que a idade não constitui contraindicação à utilização de qualquer método contracetivo e a maioria dos métodos pode ser usada sem restrições. Dentro dos métodos mais eficazes identificam-se a “dupla contracepção” e os regimes contínuos por melhorarem a taxa de adesão. A informação sobre a abstinência e a contraceção de emergência devem igualmente fazer parte de uma orientação contracetiva adequada.

Qualquer trabalho preventivo, nomeadamente sobre uma prática contracetiva por parte dos adolescentes, deve abordar os seus contextos de vida e envolver os respetivos intervenientes, no sentido de se obter uma diminuição do risco, mas principalmente uma ativação dos fatores protetores. Com esta revisão foi possível identificar estratégias relevantes nos contextos da família, grupo de pares, escola e serviços de saúde. Destacando-se nos contextos centrais da família e grupo de pares, o interesse dos pais pela vida dos filhos e a melhoria da literacia emocional e afetiva no espaço interpessoal. Nos contextos complementares da escola e serviços de saúde, o apoio à família no aumento do nível de conhecimentos, de forma a não limitar este direito às famílias cultural e tecnicamente mais preparadas e a promoção do seu papel como facilitadores do acesso dos filhos aos serviços de SSR; a implementação de programas com uma abordagem positiva e compreensiva do desenvolvimento do adolescente e uma maior qualidade no aconselhamento individual. No contexto dos serviços de saúde, acrescentam-se ainda as medidas constantes do Artigo 24 da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Crianças, em resultado do reconhecimento dos adolescentes como um dos grupos com maior probabilidade de terem as necessidades de planeamento familiar não satisfeitas.

Por fim, pode concluir-se que as novas recomendações sobre contraceção na adolescência tem evoluído no sentido de se aumentarem as taxas de eficácia e adesão dos adolescentes, a par com a identificação de estratégias de promoção da SSR adaptadas a diferentes contextos. E ainda que o aconselhamento deva ser integrado no âmbito da promoção de um estilo de vida saudável, já que as linhas de orientação para a intervenção em saúde recomendam em simultâneo a resolução dos problemas ginecológicos/andrológicos comuns desta faixa etária.

 

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[1] Endereço para correspondência: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

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